1.
Os requerentes viveram "more uxório" no período compreendido
entre (mês)/(ano) e (mês)/(ano), não advindo desta união, contudo, qualquer
bem.
2.
Pretendendo, agora, dissolver o vínculo concubinário, firmam o presente
acordo, no qual o primeiro requerente reconhece que durante este período a
requerente prestou-lhe vários serviços domésticos.
3.
Para indenizar tais serviços, o requerente oferece e a requerente aceita
a quantia total de R$ ____,__, que representa, portanto, tudo quanto possa o
requerente dever à requerente até a presente data, nada mais podendo a mesma
reclamar do requerente a esse título, seja agora, seja no futuro.
4.
O requerente neste ato paga à requerida, em moeda corrente do País,
aquela quantia de R$ ____,__, a qual é contada e achada certa pela requerente,
que, via de consequência, outorga ao requerente plena e irrevogável quitação.
5.
Requerem, portanto, seja homologado este acordo.
6.
Dão à presente o valor de R$ ______,__.
7.
O subscritor desta mantém escritório na rua ______________, nesta
Cidade, para onde deverão ser encaminhados eventuais atos de comunicação
oriundos deste MM. Juízo.
8.
Pedem Deferimento.
9.
Local e data.
10. Nome e OAB