EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA ..... VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL CÍVEL[-1]
OBJETO:
1. CONCESSÃO E/OU RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIO-DOENÇA ou, alternativamente,
2. CONCESSÃO E/OU RESTABELECIMENTO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
QUALIFICAÇÃO
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1.1. Nome |
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1.2. Nacionalidade |
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1.3. Estado Civil |
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1.4. Profissão |
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1.5. Filiação |
Pai: |
Mãe: |
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1.6. Identidade |
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1.7. CTPS (nº) |
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1.8. CPF |
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1.9. Endereço |
Rua: |
Nº: |
Bairro/Cidade: |
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1.10. E-mail |
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1.11. Telefone |
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contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:
1.
DOS FATOS:
O (A) Autor(a) requereu, junto à
Autarquia Previdenciária, a concessão e/ou restabelecimento do benefício de Auxílio-doença e/ou Aposentadoria por
Invalidez, que foi indeferido,
conforme documento anexo.
Dados sobre o benefício anterior -
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1. Benefício
anterior Nº |
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2. Data de
início e fim |
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O (a) autor(a) alega que vem acometido
de moléstia que o (a) incapacita para o trabalho.
Dados sobre a enfermidade
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1. Doença/enfermidade |
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2. Data de início da doença/incapacidade |
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Dentre as provas documentais
apresentadas, o (a) autor(a) juntou:
( ) Atestado Médico,
( ) Comprovação de internação hospitalar,
( ) Perícia Médica realizada no INSS
( ) Outras
Dados sobre o período de atividade urbana
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1. Data da
vinculação ao Regime Previdenciário Urbano/Regime Geral de Previdência
Social: |
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2. Data da cessação
do último contrato de trabalho ou cessação da última contribuição: |
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Dados sobre o requerimento administrativo
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1. Número do
Requerimento Administrativo |
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2. Data do
requerimento administrativo |
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3. Razões do
indeferimento |
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Documentos anexados:
( ) Carta
de Indeferimento do Benefício;
( ) Carta
de Cancelamento do Benefício;
( )
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2.
FUNDAMENTOS
Afirma o (a) autor (a) que preenche
todos os requisitos que autorizam a concessão/restabelecimento do benefício de
auxílio-doença, porquanto não possui mais condições de exercer seu labor. Caso
venha a ser apontada sua total e permanente incapacidade, postula a
concessão/conversão em aposentadoria por invalidez, a partir da data de sua
efetiva constatação.
A pretensão do autor(a) vem amparada nos
arts. 42 e 59 da Lei n. 8.213/91.
A data de início do benefício deverá ser
fixada nos termos dos arts. 43 e 60 da Lei n. 8.213/91.
3.
MEDIDA CAUTELAR
Caso tenha urgência na prestação
jurisdicional (concessão do benefício), elencar os motivos:
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Documentos apresentados que justificam a
urgência do pedido:
(
) CTPS comprovando o desemprego;
(
) Atestado Médico;
(
) Idade Avançada – documento que comprove
(
) Outros:_________________________________
4.
REQUERIMENTO
ISSO POSTO, requer:
1)
A
condenação do INSS a
a)
Conceder
ou restabelecer ao (à) autor (a) o
benefício de auxílio-doença; OU
b)
Conceder
ou restabelecer ao (a) autor (à) o benefício de aposentadoria por invalidez; OU
c)
Restabelecer
o benefício de auxílio-doença, a contar de
____________ (data da cessão do benefício anterior), com posterior
conversão em aposentadoria por invalidez, a partir da data da efetiva
constatação da total e permanente incapacidade;
d)
pagar as
parcelas vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o respectivo
vencimento e acrescidas de juros legais moratórios, incidentes até a data do
efetivo pagamento, correspondentes, atualmente, a R$
____________________________;
2)
A citação
do Instituto Nacional do Seguro Social
- INSS, bem como sua intimação para que, até a audiência de tentativa de
conciliação, junte aos autos os processo administrativo;
3)
A
concessão do benefício da assistência judiciária gratuita por ser o (a) autor
(a) pobre na acepção legal do termo.
Testemunhas arroladas:
( ) sim (
) não
1.
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2.
_______________________________________
3.
_______________________________________
O(A) Autor(a) declara estar ciente de que: (1) os valores postulados perante o Juizado Especial Federal não poderão exceder 60 (sessenta) salários mínimos; (2) deverá comparecer na data e horário indicados para audiência de conciliação e/ou instrução e julgamento, sendo que o não comparecimento acarretará a extinção do processo; (3) deverá comunicar qualquer alteração de endereço, telefone ou e-mail no curso do processo.
________________________________,
___/___/_____.
Local Data
________________________________
Assinatura do(a) Autor (a)
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Assinatura do(a) Procurador(a) do Autor
(a)