EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA ..... VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL CÍVEL[-1] 

 

 

 

OBJETO:

1.                               CONCESSÃO DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO

 

 

 

VALOR DA CAUSA: _______________________________________________

 

 

 

QUALIFICAÇÃO

 

1.1. Nome

 

 

1.2. Nacionalidade

 

 

1.3. Estado Civil

 

 

1.4. Profissão

 

 

1.5. Filiação

Pai:

Mãe:

 

1.6. Identidade

 

 

1.7. CTPS (nº)

 

 

1.8. CPF

 

 

1.9. Endereço

 

Rua:

 

 

 

Nº:

 

Bairro/Cidade:

 

1.10. E-mail

 

 

 

1.11. Telefone

 

 

 

O Autor(a) supra qualificado vêm à presença de V. Exa. propor

 

 

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA

 

 

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:

1.                 DOS FATOS:

O (A) Autor(a) postulou, junto ao INSS, concessão de benefício previdenciário, que foi indeferido.

Dados sobre o benefício

 

1.      Tipo de benefício

 

 

 

2.      Número do benefício

 

 

 

 

Dados sobre o requerimento administrativo

1. Número do Requerimento Administrativo

 

 

2. Data do requerimento administrativo

 

 

3. Razões do indeferimento

 

 

 

Dados sobre o período de atividade urbana ou rural

1. Data da vinculação ao Regime Previdenciário Urbano/Regime Geral de Previdência Social:

 

 

2. Data da cessação do último contrato de trabalho ou cessação da última contribuição:

 

 

 

 

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou:

(  ) Protocolo de requerimento de benefício

(  ) Carta de indeferimento do benefício

(  ) Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social,

(  ) Carnês de contribuição para a Previdência Social

(  )_____________________________________________

 

2. FUNDAMENTOS

Alega o(a) Autor(a) que tem direito ao benefício em questão, pelos seguintes motivos:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Requer, em consequência, sua concessão. 

4. MEDIDA CAUTELAR

Caso tenha urgência na prestação jurisdicional (concessão do benefício), elencar os motivos:

 

 

 

 

Documentos comprobatórios da urgência alegada:

(  ) CTPS comprovando o desemprego,

(  ) Atestado Médico,

(  ) Idade avançada – documento que comprove,

(  ) Outros: ________________________________________

 

4. REQUERIMENTO

ISSO POSTO, requer:

1)     A condenação do INSS a:

a) conceder ao autor o seguinte benefício previdenciário:

 

 

 

b) pagar as parcelas vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o respectivo vencimento e acrescidas de juros legais moratórios, incidentes até a data do efetivo pagamento, correspondentes, atualmente, a R$____________________________;

2)     A citação do Instituto Nacional do Seguro social – INSS, bem como sua intimação para que, até a audiência de tentativa de conciliação, junte aos autos o processo administrativo;

3)     A concessão do benefício da assistência judiciária gratuita por ser o (a) autor(a) pobre na acepção legal do termo;

Testemunhas arroladas:  (   ) sim     (   ) não

1.      _______________________________________

2.      _______________________________________

3.      _______________________________________

O(A) Autor(a) declara estar ciente de que: (1) os valores postulados perante o Juizado Especial Federal não poderão exceder 60 (sessenta) salários mínimos; (2) deverá comparecer na data e horário indicados para audiência de conciliação e/ou instrução e julgamento, sendo que o não comparecimento acarretará a extinção do processo; (3) deverá comunicar qualquer alteração de endereço, telefone ou e-mail no curso do processo.

 

________________________________, ___/___/_____.

Local                                                  Data

 

________________________________

Assinatura do(a) Autor (a)

 

________________________________

Assinatura do(a) Procurador(a) do Autor (a)

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